Sarı: Sigorta şirketleri  provizyondan kaçınmaz!

Sağlık sigortası olduğu halde hastanelerde ödeme yapma zorunluluğuyla karşılaşan hastalar için önemli uyarılarda bulunan Diamonds Sigorta kurucusu Sevgi Sarı: “Konan her tanı bir gün karşınıza çıkar. Doğru beyanda bulunulmalı ve MHRS kayıtları kontrol edilmelidir. Unutulmamalıdır ki sigorta şirketleri kişilerin risklerini satın alan ticari kurumlardır!”

Hastanelerde sigortası olup da buna rağmen ek ödeme yapmak zorunda kalan hastalardan çok sayıda şikâyet alıyoruz. Acil müdahale gerektiren durumlarda sigorta şirketleriyle uğraşmamak adına cebinden ödeme yapanlar iyileşince ilk iş acentelere koşuyor; bunların bir kısmı da basına yansıyor. 2026’ya sayılı gün kalmışken bu konuyu işin uzmanıyla konuşmak istedim ve tüm soruları Diamonds Sigorta kurucusu Sevgi Sarı’ya yönelttim. İçgüdüsel olarak mağdurun yanında olsak da yapılan hataları duyunca işletmelere hak vermemek mümkün değil!

Özel hastanelerde en sık rastlanan sorun hastaların röntgen, kan tahlili gibi işlemlerinin karşılanmaması oluyor. Ya da herhangi bir tanıdan sonra tedavi sürecinde ödeme yapılmaması. Hâlbuki burada dikkat edilmesi gereken hastaların, sigorta yaptırırken ki beyanı! Müşterilerin akıl karışıklığına son vermek adına; özel sağlık sigortası ve hayat sigortası arasındaki farkları net bir şekilde öğrendiğim bu röportajda Sevgi Sarı’nın şu ifadesi unutulmamalı: “Sigorta şirketleri provizyon - Sigorta'da provizyon, poliçenizin hizmet öncesi onay sürecidir, kritik bir adımdır. Provizyon, sağlık hizmeti alınmadan önce işlemin karşılanıp karşılanmayacağını belirten bir onay sistemidir.- vermekten ya da para ödemekten kaçınamazlar. Zaten en başında sizin başınıza gelebilecek riskleri satın alıyoruz.”

Sizi ayrıntılı bilgi için soru-cevap kısmıyla baş başa bırakıyorum…

TANIMLARA DİKKAT!

Karışıklığı gidermek adına öncelikle ‘Tamamlayıcı’ ve ‘Özel Sağlık’ sigortalarını tanımlar mısınız? Farkları nelerdir?

Özel Sağlık Sigortası, teminatlarınız dâhilinde sağlık giderlerinizin belli bir oranda karşılandığı ve ek ücret ödemeniz gereken sigorta çeşididir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası'nda ise poliçe limitine, teminatlara ve anlaşmalı hastanelere sadık kalmak koşuluyla ek ücret ödemeniz gerekmez.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK’ya ek olarak 10 kez muayene hakkınız olur. Burada yatarak tedavi teminatınız limitsizdir. Özel sağlık sigortaları paket paket değişiklik gösterir. Muayene haklarınız seçmiş olduğunuz pakete göre belirlenir!

ŞARTLAR ÇOK AÇIK

Sigorta satın alırken şartlar neler? Nelere dikkat etmeliyiz? Yaş sınırı var mı?

Özel sağlık sigortaları için en önemlisi başvuru sırasında sağlıklı olmak! -Bunu örnekleriyle daha sonra açıklayacağım.-

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında da ilk şart SGK’lı olmak.

Eğer kişi SGK veya BAĞ-KUR’u ödenmiyorsa tamamlayıcı sağlık sigortası satın almamalı çünkü kapsam dışı bırakılır.

SGK ve BAĞ-KUR yoksa özel sağlık sigortasını tercih edebilirler. Şartlar aslında çok açık ama yanlış bildirimlerden ötürü sorunlar yaşanabiliyor.

Aileler, sıfır yaşında bile bebeklerine sigorta yaptırabiliyor. Sürece ne kadar erken başlanırsa o kadar faydalı.

SAĞLIKLI OLUNMALI

Örnek olaydan yola çıkmak istiyorum:

Kişinin ‘demir eksikliği’ teşhisi daha önce konmuş. Sağlık sigortası yaptırmak istiyor ancak kendisine sunulan hizmetlerde yaptıracağı kan tahlillerinin ve dâhiliye muayenelerinin karşılanmayacağı belirtiliyor. Kişi de diyor ki: ‘Madem neden sigorta yaptırayım?’

Hastalardan alınan şikâyetlerin başında bu durum var. Açıklar mısınız?

O halde ben de örneklerle ilerleyeyim…

Sigortaları yaptırma amacımız başımıza gelecek risklerdir. Risk gerçekleşmeden önce satın alınması gereken ürünler; sigortalardır! MHRS kayıtları baz alınır ve ona göre hizmet sunulur.

Mesela daha önce kanser tanısı aldınız ve bu tanıdan sonra sigorta yaptırdınız. O zaman kapsam dışında kalabiliyor.

Hatırlatayım: Sağlık sigortalarını almadan önce sağlıklı olmak en büyük şart!

Siz sağlıklıyken bu poliçeyi almışsanız ve sağlık sigortanız varken kanser teşhisi konduysa şirketler bunu ödemekle yükümlü.

Bir portföyümde herhangi bir sağlık sorunu yokken, 35 yaşında hastane muayenesinde hipertansiyon teşhisi konuldu. Sağlık sigortası yaptırdıktan sonra bu tanıyı aldığı için karşılandı. Ama farklı bir bireyde daha önce teşhis konmuş olsaydı bu tansiyon rahatsızlığı kapsam dışında kalacaktı.

MHRS KAYITLARINA BAKIN!

Peki, bazen doktorlar yazdıkları ilacın ödenmesi için sisteme çeşitli tanılar giriyor. Bu durumda ne yapacağız?

-Örneğin kişinin alerjisi var. Burun damlasının ödenmesi için sisteme kronik sinüzit girilmiş. Bu durumda sigorta tanıya bağlı olarak pek çok kalemi kapsam dışı bırakacak.-

Doktor tanısı ve tedavisi çok kıymetli.

MHRS kayıtları çok önemli!

Tanı doğru olunca işlemlerin hepsi doğru ilerler. Yazılan rahatsızlık adı eğer sizde yoksa sigortanın geçerli olabilmesi için sizin o tanıyı kaldırtmanız lazım. Mesela kişiye tansiyon hastası yazılmış ama anlık stresi nedeniyle tansiyonu yükselmiş. O zaman Sağlık Bakanlığı’na başvurarak, tanı kaldırtılmalı.

Yeni bir vakayı paylaşayım:

Bir kadın sürücü ehliyetini değiştirtmek istiyor. Ancak nörolojik bir sıkıntısı varken, doktor sisteme ‘bunama’ diye kayıt yapmış. Haliyle ehliyet alamadı ve Sağlık Bakanlığı’na başvurdu.

Unutmayın: Konan her tanı bir gün karşınıza çıkar!

RİSKLER ÜSTLENİLİR

Sigorta şirketlerine yönelik ‘yalnızca işin ticari boyutuyla ilgileniyorlar’ söylemi mevcut. Siz nasıl yorumluyorsunuz?

Empati kurun siz bir sigorta şirketisiniz, kişinin risklerini üstleneceksiniz ve karşı taraf hasta. Siz onun için bir bedel ayırır mısınız?

Tabii ki fayda sağlamanın yanında sigorta şirketleri de ticaret yapıyor.

Sağlıklı bireylere bu ürünleri satmaları gerekiyor ki kişiler bundan faydalanabilsin.

‘Şu an sağlıklıyım, satın aldım ve başıma bir şey gelirse’; sigorta kapsama alacak! Belli periyotları var zaten. Siz sigortayı satın aldıktan sonra 3-4 yıl düzenlerseniz, ömür boyu düzenlemeye geçiliyor. ‘Bundan sonraki tüm hastalıklarınla beraber ölene kadar sana hizmet vermeye devam edeceğim’ deniyor.

FATURALARINIZI SAKLAYIN

Sigorta satın alırken müşterilere düşen en büyük sorumluluk nedir?

Sigorta şirketiyle görüşülürken, yetkiliye muhakkak doğru bilgi verilmeli. Kişi beyan verirken ‘ben çok sağlıklıyım, hiç problemim yok’ diyor. İşlemler başlıyor… Hastaneye gidilince MHRS kayıtlarında kişinin o konu hakkında tanısı çıkıyor. Şirkete beyan bu doğrultuda verilmediği için de hastaya ödeme çıkıyor ve çekişme başlıyor. Burada hatalı olan hastanın kendisi.

Tabii bazen de hastane personeliyle iyi iletişim kurulamadığı için sorun çıkabiliyor.

Hatalı ödeme alınacak olursa diye biz kişileri uyarıyoruz: ‘Faturalarınızı saklayın!’

İşlemler incelendikten sonra geriye dönük iptaller yapılabiliyor.

Burada bir parantez açalım!

Hastaların, hastanelerde talimatları uymaması da büyük sorun.

Diyelim ki kişi göz ameliyatı olacak, bunun için hazırlık kuralları verilir; lazer işlemi öncesi makyaj temizlenecek, 10 gün damla damlatılacak gibi…

Ameliyat günü bir prosedür imzalatılır. Onay formuna atmak demek; ‘başıma gelecek tüm riskleri kabul ediyorum’ demektir.

Eğer doktor hatası olursa maluliyet sigortaları devreye girer; haklar geri alınabilir. Ama verilen kurallara uyulmamışsa; damla damlatılmamış, makyaj temizlenmemiş vb. ve sorun çıkmışsa burada maalesef sorumlu hastadır! Sigortanın yapabileceği bir şey kalmaz.

SGK KURALLARI GEÇERLİ

Sigorta kapsamı dışında kalan durumlar için bir örnek daha verebilir misiniz?

-Ne kadar çok vaka sunarsak, o kadar faydalı olacaktır.-

Sigorta şirketleri, tamamlayıcı sigorta kapsamında SGK ile anlaşmalı olan şeyleri karşılar. Sizin sigortanız var, hastaneye gittiniz. Doktor sizden 2 tane MR istedi. SGK normal şartlarda bir gün içinde tek MR ödemesi gerçekleştiriyorsa, hastane ikinciyi sizin ödemenizi bekler. Ya da ertesi günü beklemeniz gerekir. Tamamlayıcı sigortalarda devletin yani SGK’nın kurallarının devam ettiği göz ardı edilmemelidir.

‘İHMAL ETMEYİN’

Son olarak nokta atışı ifadelerle süreci özetlemenizi rica edeceğim. Sigorta yaptırmak isteyenlere iletmek istediğiniz mesaj var mı?

Şu algı oluşabiliyor; ne yaparsak yapalım, sigorta firması ödeme yapmıyor.

Halbuki sigorta şirketleri provizyon vermekten, para ödemekten kaçınmazlar!

Sigorta şirketlerinin, şirket olduğunu unutmamak gerekiyor. Ticaret işlemi yapılıyor ve sigorta şirketlerinin varoluş amacı sizin risklerinizi satın almaktır.

Sağlık çok geniş bir alan, biz de yaşayarak öğreniyoruz ama oluşabilecek sorunların önüne geçilebilmesi için dikkat edilmesi gerekenleri tekrar sıralayalım: Yeterli tanı, doğru tanı, hastanın doğru beyanı.

Bugün sağlıklı olabiliriz ama yarın başımıza ne geleceğini bilmiyoruz. Sigortalar çok önemli, ihmal edilmemeli!

-Sigortalar başlığını burada kapatsak da bireysel emeklilik sistemi ve hayat sigortalarını ayrı bir yazıda ele alıyor olacağız…-